Lubelska kardiologia jest naeuropejskimpoziomie (Kurier Lubelski. 31 maja 2013

FAQ (frequently asked questions) czyli najczęściej zadawane pytania:

Co to jest TLE (transvenous lead extraction) czyli to jest przezżylne usuwanie elektrod ?

Definicja określa „ekstrację”  jako usunięcie elektrody wewnątrzsercowej (niezależnie od jej rodzaju) jako procedurę  wymagającą użycia specjalistycznych narzędzi, które nie należą do sprzętu niezbędnego do wszczepienia elektrody. Dotyczy ona usuwania elektrody już wrośniętej, czyli przytwierdzonej do ściany żył i serca mostkami tkanki łącznej  będącymi naturalnym odczynem na obecność ciała obcego w sercu bądź świetle żyły. Z tego względu, w praktyce, dotyczy usuwania elektrod „starszych” niż 1 rok. Słowo „ekstrakcja” oznacza wycięcie i uwolnienie z przyrostów łącznotkankowych i delikatne usunięcie elektrody bez użycia siły. Potoczne określenie „wyrywanie elektrod” jest całkowicie błędne, mylące a posługiwanie się nim świadczy o kompletnej nieznajomości zagadnienia.

Na czym polega uwalnianie wrośniętej elektrody wewnątrzsercowej ?

Jak wspomniano – na delikatnym, powolnym, choć czasami bardzo pracochłonnym uwalnianiu elektrody od miejsca jej wejścia do układy żylnego aż do jej końcówki w sercu. Napięcie usuwanej elektrody jest niewielkie, by nie spowodować nadmiernego pociągania ściany serca przez elektrodę.

Podstawowym narzędziem jest nieco skośnie ścięta rurka polipropylenowa nasunięta na usuwaną elektrodę, której to obracanie powoduje, ze skośny koniec odcina milimetr po milimetrze bliznowatą tkankę łączną otaczającą elektrodę powodując jej uwalnianie. Rzadziej używane są też inne, szybsze lecz droższe i nieco bardziej agresywne narzędzia, ale efekt ich działania jest podobny. Niezbędny bywa cały arsenał narzędzi pomocniczym.

Dlaczego usuwa się elektrody ? Jaki jest cel / uzasadnienie wykonania zabiegu (TLE)?

Cele usuwania elektrod to: wyleczenie infekcji, odzyskanie dostępu żylnego dla implantacji nowej dodatkowej elektrody przy obecności odelektrodowej niedrożności żylnej, zapobieżenie odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (jest ich wiele, mogą objawić się czasem bardzo późno nawet po dziesięciu latach) oraz zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (cewniki czasowe, stałe tzw. porty naczyniowe, cewniki dializacyjne, przetoka tętniczo-żylna do hemodializ). Krótko mówiąc – optymalnym jest, zęby pacjent miał tyle sprawnych elektrod ile potrzebuje i ani jednej więcej. Pilne i bezwzględne wskazania do usunięcia elektrod to infekcja układu i sytuacja, kiedy uszkodzona / przemieszczona elektroda stanowi lub może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Wskazania mniej pilne to pozostałe, gdy elektroda może stanowić problem dla życia pacjenta w bliżej nieokreślonej przyszłości. Najmniej pilne zabiegi łączy się zazwyczaj z planową wymianą jednostki z powodu wyczerpania jej baterii.

Czy zabieg usuwania elektrod (TLE) jest niebezpieczny ?

I tak i nie … To zupełnie inny zabieg niż „zwykłe” wszczepienie stymulatora. Wymagające przede wszystkim innego miejsca (najlepiej tzw. sala hybrydowa lub operacyjna kardiochirurgiczna), wyposażenia (cały sprzęt zasadniczy i pomocniczy do przezżylnego usuwania elektrod) a przede wszystkim odpowiednio przygotowanego zespołu (pierwszy operator – elektrokardiolog „interwencyjny” lub kardiochirurg, echografista, anestezjolog z pielęgniarką, kardiochirurg z instrumentariuszką, pielęgniarki operacyjne, technik radiologiczny i klasyczny personel pomocniczy sali operacyjnej). O skuteczności i bezpieczeństwie zabiegu decyduje doświadczenie pierwszego operatora i „zgranie” całego zespołu. Tak więc zabieg wykonany zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw kardiologicznych (procedurami) nie może być określony jako szczególnie niebezpieczny, bowiem - jeżeli zabieg wykonywany jest w przygotowanym o doświadczonym ośrodku - powikłania duże wymagające interwencji operacyjnej zdarzają się w ok 1,6% przypadków a częstość zgonów związanych z procedurą nie powinna przekraczać 0,3-0,4%. Dla porównania ryzyko powikłań dużych dla przezskórnych plastyk naczyń wieńcowych (PTCA) wynosi 3,5-4 % a ryzyko zgonu związanego z procedurą 1-2%.

Co złego się może wydarzyć podczas przeżylnego usuwania elektrod ? – czyli co oznacza pojęcie powikłania duże TLE?

Uszkodzenia ściany prawego przedsionka, rzadko ściany prawej komory (najprostsza interwencja k-chirurgiczna) i uszkodzenie zastawki trójdzielnej. Uszkodzenie żyły podobojczykowej / bezimiennej / żyły głównej górnej są rzadkie (trudniejsza interwencja chirurgiczna – trudniejszy dostęp). Teoretycznie bardziej niż w praktyce wystąpić może uszkodzenie tętnicy podobojczykowej (tylko jeżeli używa się agresywnych narzędzi) oraz masywny zator tętnicy płucnej uwolnioną dużą wegetacją. Nie każde powikłanie duże kończy się dużą operacją; połowę krwawień można opanować za pomocą drenażu. Niemniej – gdy w grę wchodzi dodatkowa interwencja – powikłanie określa się jako duże.

Kiedy można spodziewać się wystąpienia dużych powikłań ? Co o tym decyduje ?

Przed wszystkim wiek elektrod; ale jest i szereg czynników określanych jako czynniki ryzyka. Vide przycisk AkalKUlatorek. To wszystko czynniki ryzyka powikłań dużych. A czy każde z nich pozostanie tylko powikłaniem nieznaczenie przedłużającym hospitalizację czy też może być przyczyną zgonu związanego z procedurą decyduje: miejsce wykonywania procedury, skład i doświadczenie zespołu a przede wszystkim czas od wystąpienia powikłania do ratunkowego otwarcia klatki piersiowej. Jeżeli organizacja zabiegów pozwalam a wykonanie tego w czasie poniżej 5 -10 min ryzyko zgonu jest skrajnie niskie; jeżeli czas przekracza 20 min (co nie powinno się zdarzać) – tylko 2/3 pacjentów da się uratować.

Kto (który Ośrodek) w Polsce wykonuje zabiegi usuwania wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych ?

Wg dorocznych sprawozdań Konsultantów Krajowych w Dziedzinie Kardiologii – liczba zabiegów rośnie, wynosząc przed kilku katy 600 / rok, do ponad 1000 w 2015 roku. Raporty obejmują jednak województwa ponieważ opierają się na dorocznych sprawozdaniach Wojewódzkich Konsultantów w Dziedzinie Kardiologii. Bardziej szczegółowych informacji dostarczył Europejski Rejestr Usuwania Elektrod („ELECTRa”), który trwał półtora roku. Z dumą można stwierdzi, ze wśród 15 największych Ośrodków Europejskich - na 73 ośrodki w pierwszej 15-tce znalazło się aż 5 polskich. Największym Ośrodkiem w Eu okazał się wówczas Lublin (prof. A. Kutarski - 362 zabiegi), Gdańsk (dr Maciej Kempa – 127), Kraków (prof. Jacek Lelakowski – 126), Warszawa - Instytut Kardiol. – 72), Poznań (prof. Przemysław Mitkowski – 70), Wrocław (dr Dariusz Jagielski – 28) i Warszawa (doc. Marcin Grabowski 22). W Europie każdy ośrodek to min 2 do 4 „pierwszych operatorów” (wyjątek Lublin, Geteborg i Poznań). Obecnie (od dwóch lat największym ośrodkiem TLE w Polsce Ośrodek Zamojski wykonujący blisko 300 procedur rocznie). Od kilku lat działa Ośrodek w Zabrzu „Małe Zabrze” – (doc. Wojciech Jacheć); rozpoczął też działalność Ośrodek TLE w Rzeszowie (prof. Andrzej Przybylski). Szukającym więcej danych o doświadczeniu ośrodków polecam (prawy pasek, na dole) PubMeD. W polu szukaj należy wpisać nazwisko i pierwszą literę imienia kierownika ośrodka i pokaże się Państwu dorobek szukanej osoby.

Jak dostać skierowanie do Ośrodka wykonującego zabiegi TLE?

Trzeba wierzyć, że Lekarzy kontrolujący Państwa urządzenie i cały system w razie istotnych problemów - podejmie nie za Pacjenta, tylko wspólnie z Pacjentem i jego Rodziną - rozsądną i wyważoną decyzje i zaproponuje – jeżeli będą problemy z elektrodami - Ośrodek, do którego ma zaufanie. Pacjent ma też prawo i przywilej wyboru Ośrodka, bo to chodzi ostatecznie o jego zdrowie i życie.

Jak długo trwa pobyt pacjenta w szpitalu w związku z usuwaniem elektrod ?

3-4 dni, jeżeli zabieg odbędzie się następnego dnia po przyjęciu, jest wykonywany ze wskazań nieinfekcyjnych i nie wystąpiły powikłania. Pacjenci z infekcją kieszonki urządzenia lub / i infekcją ogólną - po usunięciu elektrod wymagają dłuższej hospitalizacji; jednak związanej jest to z leczeniem infekcji a nie samym zabiegiem.